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经典案例

李某与某保险公司保险合同纠纷调解案

【案情简介】

2017年10月20日,张某在某人身保险公司(以下简称甲公司)投保意外伤害保险,投保人和被保险人均为张某,保险金额10万元,受益人为张某的妻子李某,保险期间2017年10月21日至2018年10月20日。

2018年3月7日早上6点,张某驾驶小型轿车,在某公园小区院内沿小区公路行驶时,驶入路西侧绿化带,该车右侧前部撞上树木的铁质支架,左侧前部撞上路灯杆,被保险人张某当场死亡。

天津市公安交通管理局津南支队津港公路大队出警并对事故进行责任认定,该事故认定书记载:《天津明正司法鉴定中心司法鉴定检验报告书》(以下简称《检验报告书》)及120急救车现场打印的张某心电图纸可以证实张某当场死亡,但无法证实其死亡原因。

事故发生后,受益人李某持保险合同及死亡证明等材料,向甲公司申请理赔,甲公司经审核后认为张某的死因不明,故作出不予赔付意外死亡保险金的理赔结论。

后张某申请天津市保险业人民调解委员会(以下简称市保调委)进行调解。市保调委征得甲公司同意后,受理了此纠纷,并指派调解员进行调解。

【调解过程】

这是一起因具体死亡原因不明引发的保险合同纠纷案件,调解员首先充分了解了保险合同双方的观点和理由。

甲公司认为,根据《检验报告书》不能确定被保险人张某的具体死亡原因,不能确认张某死亡与意外交通事故之间具有直接因果关系,不符合近因原则,故作出不予赔付的理赔结论。另外,已经通知受益人李某要对张某的具体死亡原因进行尸检,否则应由受益人承担举证不能的责任。

而受益人李某则认为,结合《道路交通事故认定书》和《检验报告书》可以证实张某当场死亡,并且医学死亡证明记载“死亡原因是交通事故”,以上证据能够形成证据链,已经完成对于意外死亡的一般性证明义务。另外,从常理来看,被保险人发生交通事故后当场死亡,顺序上具有因果关系,应属于意外身故。

调解员掌握情况后,经过认真分析,指出李某的证据在因果关系上缺乏证明效力且证据链不够完善,而甲公司并无确切证据证实被保险人死亡系自身原因造成或属于免责范围。考虑到被保险人年龄、事故具体情况(单方交通事故、事故地点开阔平坦、被保险人未饮酒、事故时间并非驾驶视野不利)等原因,被保险人因外来因素或自身因素造成未按照安全驾驶操作发生交通事故的可能性均存在,且无法明确两种可能性的具体概率。

调解员从医学知识、交通事故处理经验等方面,对双方进行了耐心细致的沟通协商,经调解,双方同意按照保险金额的50%比例支付保险金,并约定了具体的履行期限。

【调解结果】

2018年5月11日,李某与甲公司双方共同到市保调委签订调解协议书,内容如下:

1.甲公司给付李某死亡保险金50000元,保险合同终止,于2018年5月30日前付清。

2.李某与甲公司之间再无其他任何争议。

3.本调解协议自双方签署之日起生效。

4.本调解协议一式叁份,双方当事人和天津市保险业人民调解委员会各执一份,具有同等法律效力。

【案例点评】

近年来,意外险保险合同纠纷案件日益增多,其中死亡原因不明的案件占较大的比重。多数案件,保险合同双方的证据在证明效力、是否形成证据链等方面均存在一定瑕疵,此种情况下,很多人选择通过诉讼方式解决争议。按照最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第二十五条规定,“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定,法院一般会在查明事实的基础上,根据情况按照比例进行判决。

从此案例来看,鉴于并未对被保险人进行法医学死亡原因的尸体检验,无法确定被保险人具体死亡原因,无法明确被保险人死亡系由保险事故(意外)还是非保险事故(自身疾病或免责范围)造成。调解员以法律规定为基础,结合专业知识和社会经验,最终确定了50%的调解方案,得到双方当事人的认可。

诉讼周期相对较长,当事人需要支出较大的成本,耗费较多的精力,与诉讼相比,采用调解的方式解决此类纠纷,不仅能够节约司法资源,而且可以提升案件处理效率,较好化解矛盾纠纷,达到“案结怨清事了”的社会效果。


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